┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                       │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 ____________________                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(подпись) цифрами: день, месяц, год

________________________________________________________________________________________

                                                                                                                               ┌─┬─┐
                                                                                                                   Страница N │ │ │
                                                                                                                              └─┴─┘

┌─┬─┐

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 1. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными объектами

Разрешение на выброс от _________ N ________ Срок действия ______________________________

                                               ┌─┐                                       ┌─┐
                                               │ │ по производственной территории        │ │ по хозяйствующему субъекту в целом
                                               └─┘                                       └─┘

┌─┐ ┌─┐

Адрес фактического местонахождения хозяйствующего

субъекта или отдельной производственной территории _____________________________________________________________________

N п/п	Наим. вещества	Един. измер.	Установлены		Фактический выброс загрязняющего вещества, всего, тонн	В том числе:			Норматив платы, руб./тонну			Коэф. к нормативу платы в пределах установ. лимита		Коэф. экол. знач.		Доп. коэф. 2		Доп. коэф. 1, 2		Коэф., учит. инфл.		Сумма платы за:				Сумма платы, всего
			ПДВ	ВСВ		ПДВ	ВСВ	сверхлим. выброс	ПДВ	ВСВ	ПДВ		ВСВ	сверхлим. выброс
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12		13		14		15		16		17		18	19	20
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
											5
Итого:			Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х		Х		Х		Х		Х

                                                                                        ┌─┬─┐
                                                                            Страница N │ │ │
                                                                                       └─┴─┘

┌─┬─┐

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 2. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух передвижными объектами

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 код ОКАТО     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N п/п	Вид топлива	Фактическое количество израсх. топлива, тонн	Единица измерения	Норматив платы, руб./тонну, тыс. куб. метров	Коэф. экол. значимости	Допол. коэффициент 2	Допол. коэффициент 1, 2	Коэф., учит. инфляцию	Сумма платы, всего, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:		Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

                                                                                                                              ┌─┬─┐
                                                                                                                  Страница N │ │ │
                                                                                                                             └─┴─┘

┌─┬─┐

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 3. Сбросы загрязняющих веществ в водные объекты

Разрешение на сброс от _________ N __________ Срок действия _________________________________________

                                                   ┌─┐                                       ┌─┐
                                                   │ │ по производственной территории        │ │ по каждому выпуску
                                                   └─┘ (при неорганизованном сбросе)         └─┘

┌─┐ ┌─┐

Адрес фактического местонахождения выпуска или

производственной территории ________________________________________________________________________

N п/п	Наим. загрязняющего вещества	Установлены, тонн		Фактический сброс загрязняющего вещества в водные объекты, тонн	В том чиле, тонн:			Норматив платы, руб./тонну		Коэф. к нормативу платы в пределах установ. лимита	Коэф. экол. знач.	Доп. коэф. 2	Коэф. для взвешен. веществ	Коэф., учит. инфл.	Сумма платы (руб.) за:			Сумма платы, всего, руб.
		ПДС	ВСС		ПДС	ВСС	сверхлим. сброс	ПДС	ВСС						ПДС	ВСС	сверхлим. сброс
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
										5
	Итого:	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия

Раздел 4. Размещение отходов производства и потребления

Лимит на размещение отходов от _________________ N _____________________ _____________________________

Регистрационный номер объекта негативного воздействия

(в случае его присвоения) ______________________________________________________________________________________

Наименование объекта негативного воздействия ______________________________________________________________________________________

Адрес фактического местонахождения объекта

негативного воздействия ______________________________________________________________________________________

 Характеристика объекта размещения отходов:                   ┌─┐                                              ┌─┐
                                                              │ │ Находится в пределах промышленной зоны       │ │ Находится за пределами промышленной
                                                              └─┘ источника негативного воздействия            └─┘ зоны источника негативного воздействия

Характеристика объекта размещения отходов: ┌─┐ ┌─┐

                                                              ┌─┐
                                                              │ │ Является специализированным полигоном        ┌─┐
                                                              └─┘ (промышленной площадкой), оборудованным      │ │ Не является специализированным полигоном

┌─┐