Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. __________________________
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
В отдел ЗАГСа __________________________________________
от _____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу _____________________________
________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________________
серия _____________ N ______________
выдан __________________________________________________
"____"_______________ ________ г.
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _____________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения "____" ____________________ ______ г.
Место рождения _________________________________________________________
Родители: отец _________________________________________________________
мать _________________________________________________________
Место государственной регистрации ______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________ ____г., а/з N ________
Документ необходим _____________________________________________________
"____" ___________________ _________г. _____________________________
В отдел ЗАГСа ____________________________________
от _______________________________________________
проживающего(ей) по адресу _______________________
__________________________________________________
документ, удостоверяющий личность_________________
серия _____________ N ______________
выдан ____________________________________________
"____"___________________ ___________г.
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
