Действующий
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. __________________________
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
В отдел ЗАГСа __________________________________________
от _____________________________________________________
проживающего(ей) по адресу _____________________________
________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ______________________
серия _____________ N ______________
выдан __________________________________________________
"____"_______________ ________ г.
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _____________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения "____" ____________________ ______ г.
Место рождения _________________________________________________________
Родители: отец _________________________________________________________
мать _________________________________________________________
Место государственной регистрации ______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"___________ ____г., а/з N ________
Документ необходим _____________________________________________________
"____" ___________________ _________г. _____________________________
