Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1.  │Фамилия, имя, отчество │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2.  │Дата рождения          │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3.  │Место рождения         │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4.  │Гражданство            │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5.  │Национальность         │                      │                   │
│    │(графа заполняется по  │                      │                   │
│    │желанию заявителя)     │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6.  │Место жительства       │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7.  │Документ,              │                                          │
│    │удостоверяющий         │   _______________________________________│
│    │личность               │           наименование документа         │
│    │                       │   серия _________  N ____________________│
│    │                       │   _______________________________________│
│    │                       │   наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________

имени ______________________________________________

отчества ___________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка __________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___"__________ _____ г., а/з N_____

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

"_____" _____________ ______ г. _____________________

подпись отца

Я, ________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "____" _______________ _____ г., согласен на установление

отцовства.*

"_____" _____________ ______ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Запись акта об установлении отцовства

N ________

от "____" ____________________ _____ г.

В отдел ЗАГСа___________________

от______________________________

фамилия, имя, отчество

проживающего(ей) по адресу

________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия _____________ N __________

выдан __________________________

"____" _____________ ____ г.

Заявление об установлении отцовства
(на основании решения суда)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

в отношении ребенка_____________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

родившегося "____" ___________ _______ г.

_________________________________________________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

на основании решения суда _______________________________________________

наименование суда

_________________________________________________________________________