фамилия _________________________________________________________________

собственно имя __________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _______________ _________ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ________________

подпись

Форма N 33

(формат 105 х 148 (мм)

Справка о смерти N _________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

"____" ____________________________ _______ г.

дата рождения

умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,

дата смерти

о чем составлена запись акта о смерти N ________ от "__" ___________ г.

Причина смерти __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место смерти ____________________________________________________________

Место государственной регистрации _______________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________________

подпись

Форма N 34

(формат 105 х 148 (мм)

Справка о смерти N ________

В архиве ________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

имеется запись акта о смерти ____________________________________________

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

N _______________ от "____" __________________ _______ г.

Дата смерти "____" _______________________ _______ г.

Место смерти ____________________________________________________________

Иные сведения* __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________________ ______________г.

М.П.

Руководитель органа