┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Код ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Утверждаю:___________________________

Руководитель медицинской организации

"____"_______________________ 200____

Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам,

имеющим право на получение набора социальных услуг

(в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)

за период с _______________по __________________

 ┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│               Заполняется специалистом ОМК                │  Заполняется на основании сведений  │
│                                                           │        аптечного учреждения*        │
├────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┼──────┬───────┬───────┬───────┬──────┤
│ N  │ Дата  │  Код   │ Ф.И.О.  │ Серия и │ СНИЛС  │Серия и │ Дата │Наиме- │ Стои- │Отпуще-│Общая │
│п/п │выписки│(Ф.И.О.)│пациента │  номер  │        │ номер  │отпус-│нование│ мость │  но   │стои- │
│    │       │ врача  │         │страхово-│        │выписан-│  ка  │отпуще-│упаков-│упако- │мость │
│    │       │        │         │го полиса│        │  ного  │      │ нного │  ки   │  вок  │  1   │
│    │       │        │         │   ОМС   │        │рецепта │      │  ЛС   │       │       │отпус-│
│    │       │        │         │         │        │        │      │ (код) │       │       │  ка  │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│ 1  │   2   │   3    │    4    │    5    │   6    │   7    │  8   │   9   │  10   │  11   │  12  │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
└────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┼──────┤
                                                                     Итого                  │      │
                                                                                           └──────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

Итого на общую сумму_______________________________________________________________________________

(прописью)

Специалист ОМК _____________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Работник аптечного учреждения _____________________________________________________________________

Ф.И.О. подпись

______________________________

* представляется в ЛПУ 2 раза в месяц

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Утратило силу

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента"

Утратило силу

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Утратило силу

Инструкция
по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию"

"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.

В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.

В пункте 2 указывается код льготы.

Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.

Причем если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.

Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.

В пункте 6 указываются место работы и должность со слов пациента.

В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.

В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.

Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.

Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

Утратило силу

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (далее - Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.