Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Медицинская документация

Форма N 030/у-04_________

утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. N 255

Контрольная карта

диспансерного наблюдения

Утратило силу

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация

__________________________________________ Форма N 057/у-04________

__________________________________________ утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255

(адрес)

          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Код ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Направление

на госпитализацию, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                                                         ┌──┬──┬──┐
                                                                           2. Код льготы  │  │  │  │
                                                                                         └──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┐

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

4. Дата рождения___________________

5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________________________________

6. Место работы, должность

                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────────
 7. Код диагноза по МКБ     │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────────

8. Обоснование направления ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного____________________________________________

_______________________________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением _________________________________

Ф.И.О. подпись

"____"______________________г.

МП

Для типографии!

При изготовлении документа формат А 5

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Медицинская документация

Форма N 030-П/у

Форма поиска