Утративший силу
работающего ____________________________________________________________________________________________________,
проживающего ____________________________________________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________
Кандидат ___________________________________________________________________________________________________
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в
подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий
соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном
листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в
заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал
свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной
политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после
* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
Приложение 5
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"
(числами обозначены строки протокола, пронумерованные в соответствии со статьей 84 настоящего Федерального закона)