*(2) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, физических лиц, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

*(3) Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов Государственной Думы.

*(4) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

*(5) Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.

*(6) Для драгоценных металлов баланс счета указывается в рублях исходя из учетных цен на аффинированные драгоценные металлы, установленных Центральным банком Российской Федерации на указанную дату.

*(7) Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.

*(8) Для ценных бумаг указывается лицо, осуществляющее учет прав на ценные бумаги (регистратор, депозитарий), с указанием его полного наименования и ИНН. В случае передачи ценных бумаг в доверительное управление указываются полное наименование доверительного управляющего и его ИНН, если доверительным управляющим является индивидуальный предприниматель или физическое лицо, указываются его фамилия, имя, отчество, паспортные данные и почтовый адрес. Для паевых инвестиционных фондов указываются полное наименование фонда, его управляющей компании и лица, осуществляющего ведение реестра владельцев паев, с указанием ИНН последнего.

*(9) Указываются полное наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в количестве акций с указанием номинальной стоимости.

*(10) Указываются все сведения обо всех ценных бумагах, за исключением акций: вид ценной бумаги, полное наименование организации, выпустившей ценную бумагу, ее организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), количество и общая стоимость в рублях.

*(11) Указываются полное наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в процентах от уставного капитала.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___"_____________ 20__ года

(дата голосования)*

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией

Российской Федерации "___"_____________ 20__ года)

_________________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей, если

сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской

Федерации, - наименование иностранного государства)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы

от политической партии _________________________________________________________________________________________,

(наименование политической партии)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________________________________________________

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также

трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и

дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и

дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется

судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо

иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении,

сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае, если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова

"во главе которого находятся ", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___"___________ 20__ года

(дата голосования)*

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от __________________________________________________________