(фамилия, имя, отчество)

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в

том числе совместной), о счетах и вкладах в банках, ценных бумагах:

Фамилия, имя, отчество

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН*(1)

Доходы*(2)

Имущество*(3)

Недвижимое имущество

Транспортные средства

Денежные средства и драгоценные металлы*(6), находящиеся на счетах и во вкладах в банках

Участие в капитале коммерческих организаций

Ценные бумаги*(8)

Иное участие в коммерческих организациях*(11)

Акции*(9)

Иные ценные бумаги*(10)

Источник выплаты дохода, сумма (руб.)*(4)

Земельные участки

Жилые дома

Квартиры

Дачи

Гаражи

Иное недвижимое имущество

Вид*(5), марка, модель, год выпуска

Наименование и адрес банка, номер счета, остаток счета (руб.)*(7)

Наименование и организационно-правовая форма организации, место нахождения организации (адрес), доля участия

Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, общая стоимость (руб.)

Наименование и организационно-правовая форма организации, место нахождения организации (адрес), доля участия

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

"____"__________________ ______ г. _______________________

(подпись кандидата)

______________________________

*(1) Указывается при наличии.

*(2) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, физических лиц, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.

*(3) Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов Государственной Думы.

*(4) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

*(5) Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.

*(6) Для драгоценных металлов баланс счета указывается в рублях исходя из учетных цен на аффинированные драгоценные металлы, установленных Центральным банком Российской Федерации на указанную дату.

*(7) Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.

*(8) Для ценных бумаг указывается лицо, осуществляющее учет прав на ценные бумаги (регистратор, депозитарий), с указанием его полного наименования и ИНН. В случае передачи ценных бумаг в доверительное управление указываются полное наименование доверительного управляющего и его ИНН, если доверительным управляющим является индивидуальный предприниматель или физическое лицо, указываются его фамилия, имя, отчество, паспортные данные и почтовый адрес. Для паевых инвестиционных фондов указываются полное наименование фонда, его управляющей компании и лица, осуществляющего ведение реестра владельцев паев, с указанием ИНН последнего.

*(9) Указываются полное наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в количестве акций с указанием номинальной стоимости.

*(10) Указываются все сведения обо всех ценных бумагах, за исключением акций: вид ценной бумаги, полное наименование организации, выпустившей ценную бумагу, ее организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), количество и общая стоимость в рублях.

*(11) Указываются полное наименование организации, ее организационно-правовая форма, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в процентах от уставного капитала.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___"_____________ 20__ года

(дата голосования)*

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией

Российской Федерации "___"_____________ 20__ года)

_________________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей, если

сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской

Федерации, - наименование иностранного государства)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы

от политической партии _________________________________________________________________________________________,

(наименование политической партии)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________________________________________________

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также

трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и

дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и

дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется

судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,

сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с

пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо

иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении,

сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.