Действующий
Дата представления декларации _____._____._____
Зарегистрирована за N _________________
______________________________________________ _______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
______________________________
(1) Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте)
(2) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам
(3) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ,
подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в
налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
1. Сведения о декларанте - физическом лице
Дата рождения ______.______.______
Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гражданство ┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации
│ │ 2 - иностранный гражданин
└─┘ 3 - лицо без гражданства
Гражданство ┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
_________________________________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина _________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(1)
Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
Серия ______________________________ Номер __________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________ Дата выдачи ______._______.___________
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской
┌─┐
______________________________________________ │ │ 1 - место жительства
└─┘ 2 - место пребывания
_________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного
гражданина (лица без гражданства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ _____________________
______________________________
(1) В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты
заполняются, если это применимо.
Фамилия________________________________________________ И.______ О.______
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
┌─┐
Собственник │ │ 1 - декларант
└─┘ 2 - номинальный владелец
