профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов

внутренних дел Российской Федерации:

N ____________________ дата выдачи "____" ____________________20______ г.

34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности

сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.10. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудников учреждений и

органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных

органов Российской Федерации:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.11. заключение об отказе в установлении стойкой утраты

трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной

системы, федеральной противопожарной службы Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

N п/п	Наименование документа, реквизиты документа	Дата поступления	Наименование организации, выдавшей документ

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Дата _______________

Руководитель бюро/уполномоченныйзаместитель руководителя(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Порядок
составления акта медико-социальной экспертизы гражданина

1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта медико-социальной экспертизы гражданина (далее - Акт). Акт составляется по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро, осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).

Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту проведения медико-социальной экспертизы за все периоды освидетельствования.

2. Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующий квадрат.

3. Акт состоит из:

титульной части;

раздела I "Общие данные о гражданине";

раздела II "Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы".

4. Акт заполняется специалистами, проводящими медико-социальную экспертизу гражданина. Допускается заполнение титульной части и раздела I "Общие данные о гражданине" Акта старшей медицинской сестрой или медицинским регистратором.

5. При составлении Акта в титульную часть вносится наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина, в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе.

6. В разделе I "Общие данные о гражданине":

в пункте 1 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления гражданина в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (далее - бюро медико-социальной экспертизы (главное бюро, Федеральное бюро) о проведении медико-социальной экспертизы;

в пункте 2 указывается дата (число, месяц, год) освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро);

в пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) вынесения решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);

в пункте 4 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого гражданина, которые записываются полностью, без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в пункте 5 указывается дата рождения гражданина (число, месяц, год);

в пункте 6 указывается адрес места жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность (для детей - документом, удостоверяющим личность законного представителя). При отсутствии места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации;

в пункте 7 делается отметка "X" в случае отсутствия у гражданина места жительства, места фактического пребывания;