серия ________________ N _______________

дата выдачи "______" _____________________20______г.

34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания:

карта N ___________ к акту освидетельствования N __________

от "____"__________________20______г.

дата выдачи "____" __________________________20______г.

34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном

постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,

родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на

военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

N ________________ дата выдачи "____" _____________________20_____ г.

34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,

контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной

службы:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов

внутренних дел Российской Федерации:

N ____________________ дата выдачи "____" ____________________20______ г.

34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности

сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.10. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудников учреждений и

органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных

органов Российской Федерации:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.11. заключение об отказе в установлении стойкой утраты

трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной

системы, федеральной противопожарной службы Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации:

N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

N п/п	Наименование документа, реквизиты документа	Дата поступления	Наименование организации, выдавшей документ

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Дата _______________

Руководитель бюро/уполномоченныйзаместитель руководителя(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

Порядок
составления акта медико-социальной экспертизы гражданина

1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта медико-социальной экспертизы гражданина (далее - Акт). Акт составляется по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро, осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).

Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту проведения медико-социальной экспертизы за все периоды освидетельствования.

2. Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующий квадрат.