Действующий
_____________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по __________
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской
Федерации _____________________________________
32. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и иных повреждений здоровья сотрудника учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации _____________________________
33. Дополнительные заключения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его
законному представителю по результатам проведения медико-социальной
экспертизы (нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия __________ N _________________ дата выдачи "____"___________20___г.
34.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида):
карта N _____________ к акту медико-социальной экспертизы N _____________
от "____"______________ 20 _____г.
дата выдачи "____"__________________________20______ г.
34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:
серия ________________ N _______________
дата выдачи "______" _____________________20______г.
34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания:
карта N ___________ к акту освидетельствования N __________
от "____"__________________20______г.
дата выдачи "____" __________________________20______г.
34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
N ________________ дата выдачи "____" _____________________20_____ г.
34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
