Действующий
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню
освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена
с ________________ по ______________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
_____________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по __________
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской
Федерации _____________________________________
32. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и иных повреждений здоровья сотрудника учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации _____________________________
33. Дополнительные заключения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его
законному представителю по результатам проведения медико-социальной
экспертизы (нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия __________ N _________________ дата выдачи "____"___________20___г.
34.2. индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида):
карта N _____________ к акту медико-социальной экспертизы N _____________
от "____"______________ 20 _____г.
дата выдачи "____"__________________________20______ г.
34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах:
серия ________________ N _______________
дата выдачи "______" _____________________20______г.
