Не вступивший в силу
12.4. район: ___________________________
┌─┐
12.5. населенный пункт (12.5.1. └─┘ городское поселение
┌─┐
12.5.2. └─┘ сельское поселение): ________________________________________
12.6. улица: ____________________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________________
12.8. квартира: _________
┌─┐
13. Лицо без определенного места жительства └─┘
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российское Федерации ___________________
_________________________________________________________________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство: ___________________
15.2. индекс: _____________________
15.3. субъект Российской Федерации: _________________________________
15.4. район: ___________________________
15.5. населенный пункт: _____________________________
15.6. улица: ____________________________________
15.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________
┌─┐
16. Лицо без постоянной регистрации └─┘
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны: _______________ ______________ _______________
17.2. адрес электронной почты: _____________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________
19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина
(указать наименование документа):
__________________ серия ________ N _______ кем выдан ___________________
когда выдан _____________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого
_________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного представителя):
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя
(указать наименование документа):
__________________ серия ________ N _______ кем выдан ___________________
когда выдан _____________________________________________________________
20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать
__________________ серия ________ N _______ кем выдан ___________________
когда выдан _____________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения,
