Прошу поставить на учет для получения единовременной социальной

выплаты на приобретение или строительство жилого помещения меня и членов

моей семьи.

Состав семьи:

супруга (супруг)____________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

дети________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Место прохождения службы:___________________________________________

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам

социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и

членам моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора
1.
2.
3.

Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений,

субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные

жилищные сертификаты мною и

членами моей семьи_______________________________________________________

(получались, не получались - указать нужное)

от_______________________________________________________________________

(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения

_________________________________________________________________________

денежных средств или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма

выплаты или наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

государственный жилищный сертификат (в случае получения этого

_________________________________________________________________________

сертификата), серия и номер государственного жилищного сертификата

- указать нужное)

Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами

моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность
1.
2.
3.
4.

Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности:

Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий
1.
2.
3.

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу и Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней направить измененные сведения.

"______"_______________ 20____г. ________________________________________

(подпись сотрудника, Ф.И.О.)

"______"_______________ 20____г. ________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи,

Ф.И.О.)

"______"_______________ 20____г. ________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи,

Ф.И.О.)

"______"_______________ 20____г. ________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи,

Ф.И.О.)

Я _________________________________________________________________,

(специальное звание, Ф.И.О. сотрудника)

предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления в

представленных документах сведений, не соответствующих действительности и