Действующий
3. Решения Комиссии _____________________ от "____" _________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
________________________
________________________
"____" ____________ 20___ г.
АНКЕТА
(информация об объекте социальной инфраструктуры)
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________
1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________
1.2. Адрес объекта _______________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м.
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м.
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ______
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального ________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) ___________________________________
________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ______________________
________________________________________________________________
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) _______________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты
_________________________________________________________________
2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
________________________________________________________________
2.2 Виды оказываемых услуг ________________________________________
2.3 Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5 Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _____________________________________
2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту
________________________________________________________________
3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта _________________ м
3.2.2 время движения (пешком) __________________________________ мин
3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ____________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)
3.3 Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)
* с учетом СП 35-101-2001
N
п/п | Категория инвалидов (вид нарушения) | Вариант организации доступности объекта |
1. | Все категории инвалидов и МГН | |
| в том числе инвалиды: | |
2 | передвигающиеся на креслах-колясках | |
3 | с нарушениями опорно-двигательного аппарата | |
4 | с нарушениями зрения | |
5 | с нарушениями слуха | |
6 | с нарушениями умственного развития | |
______________________________
* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"
