3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2 время движения (пешком) _____________________ мин.

3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),

3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ____________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (____________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания*

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2	передвигающиеся на креслах-колясках
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4	с нарушениями зрения
5	с нарушениями слуха
6	с нарушениями умственного развития

______________________________

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п\п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации и связи (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

______________________________

* Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - временно недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ: ________________

4. Управленческое решение

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта

NN п\п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2	Вход (входы) в здание
3	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5	Санитарно-гигиенические помещения
6	Система информации на объекте (на всех зонах)
7	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8	Все зоны и участки

______________________________

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ ______________________________________

в рамках исполнения _____________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации __________________________________________________________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности)

______________________________________________________________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

Согласование _________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

_______________________________________________________________

4.5. Информация размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта

Российской Федерации дата _______________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Паспорт сформирован на основании:

1. Анкеты (информации об объекте) от "____" _____________ 20__ г.,

2. Акта обследования объекта: N акта _______ от "____" _________ 20__ г.

3. Решения Комиссии _____________________ от "____" _________ 20__ г.

АНКЕТА
(информация об объекте социальной инфраструктуры)
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________

1.2. Адрес объекта _______________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м.

- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв. м.

1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ______

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального ________