Утративший силу
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата освидетельствования _____________________________________________
3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной
экспертизы ______________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _____________________ ________________ __________
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места
пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):
6.1. государство ________________________________________________________
6.2. почтовый индекс _____ 6.3. субъект Российской Федерации ____________
6.4. район ______________________________________________________________
┌─┐
6.5. населенный пункт ______ 6.5.1. городское поселение└─┘6.5.2. сельское
6.6. улица ______________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 6.8. квартира _____
┌─┐
7. Лицо без определенного места жительства└─┘
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации __________
8.4. район ______________________________________________________________
┌─┐
8.5. населенный пункт ______ 8.5.1. городское поселение└─┘8.5.2. сельское
8.6. улица ______________________________________________________________
8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____
9. Адрес места нахождения территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
_________________________________________________________________________
Раздел II. Решение федерального учреждения медико-социальной
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких расстройств функций
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение статодинамических функций _______________________________
10.5. нарушение функций кровообращения __________________________________
10.6. нарушение функций дыхания _________________________________________
10.7. нарушение функций пищеварения _____________________________________
10.8. нарушение функций выделения _______________________________________
10.9. нарушение функций кроветворения ___________________________________
