Приказ Министерства здравоохранения и социального развития...

Утвердить:

форму акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 1;

Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина согласно приложению N 2.

Министр	Т. Голикова

Министр

Т. Голикова

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 мая 2012 г.

Регистрационный N 24272

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 17 апреля 2012 г. N 373н

Форма

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Федеральное медико-биологическое агентство

_________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

АКТ N ______________

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______

2. Дата освидетельствования _____________________________________________

3. Дата вынесения решения федерального учреждения медико-социальной

экспертизы ______________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

5. Дата рождения _____________________ ________________ __________

(число) (месяц) (год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места

пребывания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное указать):

6.1. государство ________________________________________________________

6.2. почтовый индекс _____ 6.3. субъект Российской Федерации ____________

6.4. район ______________________________________________________________

                                                       ┌─┐
 6.5. населенный пункт ______ 6.5.1. городское поселение└─┘6.5.2. сельское

┌─┐

         ┌─┐
поселение└─┘

┌─┐

6.6. улица ______________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 6.8. квартира _____

                                          ┌─┐
 7. Лицо без определенного места жительства└─┘

┌─┐

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

8.1. государство

8.2. почтовый индекс _______ 8.3. субъект Российской Федерации __________

8.4. район ______________________________________________________________

                                                       ┌─┐
 8.5. населенный пункт ______ 8.5.1. городское поселение└─┘8.5.2. сельское

┌─┐

         ┌─┐
поселение└─┘

┌─┐

8.6. улица ______________________________________________________________

8.7. дом/корпус/строение __________/_______ /________ 8.8. квартира _____

Форма поиска