Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего

поступлению на службу в органы и учреждения прокуратуры Российской

Федерации и исполнению служебных обязанностей прокурорского работника

(нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "___" ________ 20___ г.

Председатель

врачебной комиссии _______________ ______________

МП (ф.и.о.) (подпись)

Утверждена
постановлением Правительства РФ
от 26 августа 2013 г. N 733

Форма

Медицинское заключение
о наличии (отсутствии) у прокурорского работника противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями

Выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Наименование местности, в которую переводится прокурорский работник ____

_________________________________________________________________________

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) у прокурорского работника

противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и

неблагоприятными климатическими условиями (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "___" ___________ 20___ г.

Председатель

врачебной комиссии _____________ _____________

МП (ф.и.о.) (подпись)

Форма поиска