Действующий
"___" _________ г. __________________/_____________/
______________________________
территориального органа ФМС России
__________________________________
__________________________________
Фамилия _________________________
Имя _________________________
Отчество _________________________
Дата рождения ____________________
Проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
преимущественного проживания)
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
__________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
страховой номер индивидуального
лицевого счета
* __________________
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,
о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих
несовершеннолетних детей:
1. _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,
________________________________________________________________________
Доверяю ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при
передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей
в территориальный орган ФМС России.
Данное согласие действует с "__" _____ ____ г. по "__" ______ ___ г.
"___" _________ г. __________________/_____________/
______________________________