предоставления пользователю универсальной электронной карты

государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной

системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации

(УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром

персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска

универсальной электронной карты, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об

утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и

согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во

исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого

распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты

ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу

направить по следующему адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных

карт)

личная подпись

                                              ┌─────────────────────────┐
     Дата заполнения ________________________ │                         │
                                              └─────────────────────────┘

┌─────────────────────────┐

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________________________

Должность __________________________________________________________

Дата приема заявления ______________________________________________

Код пункта приема заявления ______________________ М.П.

Серия заявления ____________________________________________________

Номер заявления ____________________________________________________

Штрихкод

┌────────────────────────┐                 ______________________________
│                        │                    подпись лица, принявшего
└────────────────────────┘                            заявление

┌────────────────────────┐ ______________________________

______________________________

* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".