Действующий
1. _________________________________________________________________
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся дети,
оставшиеся без попечения родителей)
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________ ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число _______ месяц ____________ год ____________.
5. Страховой полис: серия __________ N ____________________________,
выдан ________________________________, дата выдачи ____________________.
(наименование организации)
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего
медицинского обследования:
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья _________________.
6.1.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.7 Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования __________________________________________.
6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
6.2.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
6.2.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
6.2.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
6.2.7. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
