Действующий
сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из
них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения,
в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них:
церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его
придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни
системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма,
астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и
подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной
системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата;
последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин
6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие
психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные;
зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания;
двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья _________________.
6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11. Потребность в медико-социальной коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки и
попечительства, возможна только при условии согласия лица, сведения о
котором передаются, или его законного представителя, за исключением
перечня случаев, определенного в
статье 61 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и
попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии
данных ставится прочерк. Исправления не допускаются.
Руководитель организации ____________________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" ____________ 20___ г. Место печати
