┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬

                                     ┌─┬─┬─┐                с приложением копии  ┌─┬─┬─┐
Приложение к заявлению составлено на │ │ │ │страницах       документа*** на      │ │ │ │  листах
                                     └─┴─┴─┘                                     └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐ с приложением копии ┌─┬─┬─┐

────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем │ Заполняется работником налогового органа

документе, подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления

 ┌─┐                                                    │                                      ┌─┬─┐
 │ │3 - руководитель организации,                       │ Данное заявление представлено (код)  │ │ │
 └─┘4 - уполномоченный представитель организации***     │                                      └─┴─┘

┌─┐ │ ┌─┬─┐

  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │                  ┌─┬─┬─┐
  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ с приложением на │ │ │ │  страницах
  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │                  └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┐

  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │ с приложением копий      ┌─┬─┬─┐
  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ документа на             │ │ │ │ листах
  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │                          └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ с приложением копий ┌─┬─┬─┐

  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ Дата            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │ представления   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(фамилия, имя, отчество полностью) │ заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ Зарегист-    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │ рировано     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

Номер контактного телефона │ за N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │
  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │ __________________       ________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐             │    Фамилия, И.О.              Подпись
                      │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │             │
  __________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘             │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О. Подпись

(подпись) (дата) │

____________________________________________________________________________________________________

Сведения о постановке на учет

в налоговом органе в качестве налогоплательщика единого налога на вмененный доход

для отдельных видов деятельности:

Постановку на учет осуществил

______________________________ ______________________________ ______________________________

Должность Фамилия, И.О. Подпись

                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Присвоен код причины постановки на учет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

______________________________

* Указывается КПП, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации.

** Сведения о виде и месте осуществления предпринимательской деятельности указываются в приложении к форме N ЕНВД-1.

*** К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
КПП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Приложение

к форме N ЕНВД-1

Сведения о видах предпринимательской деятельности

и местах их осуществления*:

                                                ┌─┬─┐
 Код вида предпринимательской деятельности**     │ │ │
                                                └─┴─┘

┌─┬─┐

                                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┐
Адрес места осуществления             Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │   Код региона │ │ │
предпринимательской деятельности:                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘               └─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐