(подпись)

_________________

(дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Доверенность

___________________________________________ _____________________________

(число, месяц, год выдачи доверенности*) (место выдачи доверенности)

Политическая партия _____________________________________________________

(полное наименование, государственный регистрационный

номер, дата регистрации, регистрирующий орган)

в лице _________________________________________________________________,

(должностное лицо)

действующего на основании устава_________________________________________

(дата регистрации устава)

и решения _______________________________________________________________

(наименование органа политической партии)

о _______________________________________________________________________

(назначении уполномоченных представителей политической партии по

финансовым вопросам,

_________________________________________________________________________

назначении уполномоченных представителей региональных отделений

политической партии по финансовым вопросам)

от "___" ____________ _____ года, N ______ ,

настоящей доверенностью уполномочивает гражданина _______________________

(фамилия,

_________________________, _____________________________________________,

имя и отчество) (дата и место рождения)

проживающего по адресу __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, название

________________________________________________________________________,

населенного пункта, улицы, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)

вид документа _______________________, _________________________________,

(паспорт или документ, (серия и номер документа)

заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина)

быть уполномоченным представителем ______________________________________

(наименование политической партии либо

_________________________________________________________________________

наименование регионального отделения политической партии)

по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого

созыва, и совершать необходимые действия в пределах указанных полномочий:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________**.

Срок доверенности истекает ____________________***, а в случае, если ведется судебное разбирательство с участием политической партии, - со дня, следующего за днем вступления в законную силу судебного решения.