Утративший силу
место работы ___________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, занимаемая
должность, при их отсутствии - род занятий)
адрес места жительства __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
________________________________________________________________________,
город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)
________________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города)
Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
___________________________________________ _____________________________
(число, месяц, год выдачи доверенности
*) (место выдачи доверенности)
Политическая партия _____________________________________________________
(полное наименование, государственный регистрационный
номер, дата регистрации, регистрирующий орган)
в лице _________________________________________________________________,
действующего на основании устава_________________________________________
(дата регистрации устава)
и решения _______________________________________________________________
(наименование органа политической партии)
о _______________________________________________________________________
(назначении уполномоченных представителей политической партии по
_________________________________________________________________________
назначении уполномоченных представителей региональных отделений
политической партии по финансовым вопросам)
от "___" ____________ _____ года, N ______ ,
настоящей доверенностью уполномочивает гражданина _______________________
_________________________, _____________________________________________,
имя и отчество) (дата и место рождения)
проживающего по адресу __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, название
________________________________________________________________________,
населенного пункта, улицы, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)
вид документа _______________________, _________________________________,
(паспорт или документ, (серия и номер документа)
заменяющий паспорт гражданина)
выдан __________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина)