N п/п	Наименование участка, лавы, забоя, N позиции ПЛА	Данные о рабочих и ИТР			Результаты опроса на знание и проверки умения использования			Заключение
		Ф.И.О.	Табельный N	Должность	ПЛА участка (забоя)	Средства самоспасения	Средства пожаротушения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Примечание. В графы 6-9 вносится запись "уд.", "неуд.".

3. Комиссия расчетным путем проверила возможность выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ в непригодной для дыхания атмосфере. Установлено, что задачи ПЛА не могут быть выполнены при пожаре в выработках______________________(позиции ПЛА N____________________).

Выводы и предложения комиссии:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

члены комиссии:__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

УТВЕРЖДАЮ

технический руководитель

(главный инженер) шахты

______________________________

"____" _____________ 20 ____г.

АКТ

определения времени загазирования тупиковых забоев в случае остановки

вентиляторов местного проветривания

(к ПЛА на__________полугодие 20______г.)

Комиссия в составе:

председателя комиссии____________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии:_________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

в период с _________________ по _________________ 20____г. определила

время загазирования тупиковых выработок в случае остановки ВМП. Время

загазирования тупиковых выработок при остановленных ВМП представлено в

таблице N 1

N п/п	Наименование тупиковой выработки, N позиции ПЛА	Тип забоя (угольный, смешанный, породный)	S,		L тупика, м			Тип ВМП и их количество, количество вентиляционных ставов		Время загазирования при остановленном ВМП, мин
			В черне	В свету	Проектная	Фактическая	По расчету на фактическую длину тупика
							До 2%		До 4,3%
1	2	3	4	5	6	7	8		9		10

Председатель комиссии____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии:__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

УТВЕРЖДАЮ

технический руководитель

(главный инженер) шахты

______________________________

"____" _____________ 20 ____г.

АКТ

оценки газовой обстановки на выемочных участках с комбинированной