N п/п	Наименование участка (забоя), прилегающих к нему выработок, N позиции ПЛА	Протяженность пути следования до свежей струи воздуха, км	Время выхода на свежую струю воздуха			Данные о людях, вышедших на свежую струю воздуха в изолирующих самоспасателях
			расчетное	фактическое с учетом повышающего коэффициента	Ф.И.О.		Табельный	Должность	Год рождения
1	2	3	4	5	6		7	8	9

2. Готовность рабочих и специалистов пользоваться средствами самоспасения при авариях.

Комиссия провела выборочный опрос рабочих и специалистов участков шахты на знание и умение пользоваться средствами самоспасения, пожаротушения, требований ПЛА в части эвакуации к запасным выходам. Результаты проверки представлены в таблице N 2.

Результаты проверки умения пользоваться средствами самоспасения

N п/п	Наименование участка, лавы, забоя, N позиции ПЛА	Данные о рабочих и ИТР			Результаты опроса на знание и проверки умения использования			Заключение
		Ф.И.О.	Табельный N	Должность	ПЛА участка (забоя)	Средства самоспасения	Средства пожаротушения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Примечание. В графы 6-9 вносится запись "уд.", "неуд.".

3. Комиссия расчетным путем проверила возможность выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ в непригодной для дыхания атмосфере. Установлено, что задачи ПЛА не могут быть выполнены при пожаре в выработках______________________(позиции ПЛА N____________________).

Выводы и предложения комиссии:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

члены комиссии:__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

УТВЕРЖДАЮ

технический руководитель

(главный инженер) шахты

______________________________

"____" _____________ 20 ____г.

АКТ

определения времени загазирования тупиковых забоев в случае остановки

вентиляторов местного проветривания

(к ПЛА на__________полугодие 20______г.)

Комиссия в составе:

председателя комиссии____________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии:_________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

в период с _________________ по _________________ 20____г. определила

время загазирования тупиковых выработок в случае остановки ВМП. Время

загазирования тупиковых выработок при остановленных ВМП представлено в

таблице N 1

N п/п	Наименование тупиковой выработки, N позиции ПЛА	Тип забоя (угольный, смешанный, породный)	S,		L тупика, м			Тип ВМП и их количество, количество вентиляционных ставов		Время загазирования при остановленном ВМП, мин
			В черне	В свету	Проектная	Фактическая	По расчету на фактическую длину тупика
							До 2%		До 4,3%
1	2	3	4	5	6	7	8		9		10

Председатель комиссии____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии:__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

УТВЕРЖДАЮ

технический руководитель