Приказ Министерства культуры РФ от 30 июля 2012 г. N 811 "Об...

┌──┐

_________________________ ____________________ ____________________________________

(Должность) (Подпись) М.П. Ф.И.О. полностью

"_____"______________20___г.

_____________________________

* наименование структурного подразделения

** указать нужное

*** для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

Приложение N 8
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по выдаче задания и
разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
федерального значения (за исключением отдельных
объектов культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской
Федерации) органами государственной власти
субъектов Российской Федерации, осуществляющими
полномочия в области сохранения, использования,
популяризации и государственной охраны
объектов культурного наследия

Форма

Руководителю

Органа охраны*

_______________________

(адрес Органа охраны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии задания (разрешения)** по сохранению объекта

культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

Российской Федерации***

                                   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                                   │                                                                       │
          Организация-заявитель    │                                                                       │
                                   │                                                                       │
                                   └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН/ОГРНИП   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Почтовый адрес заявителя:

  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │ │ │ │ │ │ │   │                                                                                         │
  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(Индекс) (Республика, область, район)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                                                           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

(город)

         ┌──────────────────────────────────────────────────────┐    ┌─────┐        ┌─────┐        ┌────────┐
 улица   │                                                      │ д. │     │ корп.  │     │  офис  │        │
         └──────────────────────────────────────────────────────┘    └─────┘        └─────┘        └────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌────────┐

                                   ┌─────────────────────────────────┐      ┌───────────────────────────────┐
Контактный телефон:                │                                 │      │                               │
(включая код города)               │                                 │ факс │                               │
                                   └─────────────────────────────────┘      └───────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐

                    ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Сайт/ Эл. почта:    │                                                                                       │
                    └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Просит предоставить копию(и) задания (разрешения)** на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

_____________________________________________________ _______________________________________________

(регистрационный номер) (дата)

в ____________ экземпляре.