Действующий
(адрес места жительства и вид занимаемого
_______________________________________________________________________,
сообщаю сведения о себе и о членах своей семьи:
1. ________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
2. ________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
3. ________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
4. _______________________________________________________________.
(Ф.И.О., паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам
социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и
членам моей семьи на территории
_______________________________________________________________________:
(наименование субъекта Российской Федерации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан | Почтовый адрес | Вид имущества, площадь, кв. м | Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора |
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых
помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или
государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей
семьи __________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались"),
________________________________________________________________________
(в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи
________________________________________________________________________
(орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты),
______________________________________________________________________.
(в случае получения ГЖС - орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС,
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и
членами моей семьи на территории _______________________________________
________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан | Почтовый адрес | Вид имущества, площадь, кв. м | Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность |
1 | | | | | |
2 | | | | | |
3 | | | | | |
4 | | | | | |
Я и члены моей семьи
* достоверность и полноту настоящих сведений
подтверждаем. Даем согласие на проведение Уполномоченным органом
(территориальным подразделением Уполномоченного органа) проверки
представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти,
включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу,
Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии,
а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение
пятнадцати дней направить в Уполномоченный орган (территориальное
подразделение Уполномоченного органа) измененные сведения.
