Действующий
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Рецептурный бланк
на медицинские изделия
Наименование медицинской организации:
Источник финансирования при льготном обеспечении(нужное подчеркнуть):1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации | Процент оплатыпациентом:1) 100%2) бесплатно | Рецепт действителен в течение (указать срок действия): |
РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.
| | | "Пациенту с хроническим заболеванием" |
_________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" __________ ____ г.
Номер страхового медицинского полиса
_________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
_________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
_________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника
_________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника М.П.
................(заполняется специалистом аптечной организации)..........
Дата отпуска "__" __________ ____ г.
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
На общую сумму __________________________________________________________
....................................(линия отрыва).......................
Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Рецептурный бланк
(очки корригирующие)