*(3) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г. N 23971).

*(4) В отношении лица, указанного в части 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Рецептурный бланк
на медицинские изделия

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

Источник финансирования при льготном обеспечении(нужное подчеркнуть):1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации

Процент оплатыпациентом:1) 100%2) бесплатно

Рецепт действителен в течение (указать срок действия):

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.

"Пациенту с хроническим заболеванием"

Ф.И.О. пациента

_________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" __________ ____ г.

Номер страхового медицинского полиса

_________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

_________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

_________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника

_________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника М.П.

................(заполняется специалистом аптечной организации)..........

Отпущено по рецепту;

Дата отпуска "__" __________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_______________________________________________________

На общую сумму __________________________________________________________

....................................(линия отрыва).......................

Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

_________________________________________________________________________

Количество единиц

_________________________________________________________________________