(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1181н...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
_________________________________________________________________________
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Форма N 2-МИ

Рецептурный бланк
(очки корригирующие)

Наименование медицинской организации:
Штамп
ОГРН
Источник финансирования при льготном обеспечении(нужное подчеркнуть):1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта
Российской Федерации		Процент оплаты пациентом:1) 100%2) бесплатноРецепт действителен в течение(указать срок действия):
РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ____ 20__ г.
Номер страхового медицинского полиса
_________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
_________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
_________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
Количество единиц
Сфера
Цилиндр
Ось
Призма
Основание
ПравыйВерх
Низ
ЛевыйВерх
Низ
ADDПравыйЛевый
Примечание - ADD-аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых линз)
502 × 182 пикс.     Открыть в новом окне
Центровое расстояниеПравыйЛевый
Назначение очков (подчеркнуть):
для дали:
для близи:
для постоянного ношения
Примечание __________________________________________________________
Специальные покрытия ________________________________________________
Особые отметки ______________________________________________________
Подпись медицинского работника
_________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника М.П.
.............(заполняется специалистом аптечной организации).............
Отпущено по рецепту:
Дата отпуска "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
Количество единиц
На общую сумму
..............................(линия отрыва).............................
Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.