Действующий
_______________________________________________________
На общую сумму __________________________________________________________
....................................(линия отрыва).......................
Корешок рецепта Серия ___________ N ____ Дата выдачи от "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1181н
Рецептурный бланк
(очки корригирующие)
Наименование медицинской организации:
Источник финансирования при льготном обеспечении(нужное подчеркнуть):1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации | Процент оплаты пациентом:1) 100%2) бесплатно | Рецепт действителен в течение(указать срок действия): |
РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" __________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
Дата рождения от "__" ____ 20__ г.
Номер страхового медицинского полиса
_________________________________________________________________________
Номер медицинской карты пациента
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника
_________________________________________________________________________
Номер телефона медицинского работника
_________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
| Сфера | Цилиндр | Ось | Призма | Основание |
Правый | Верх | | | | | |
| Низ | | | | | |
Левый | Верх | | | | | |
| Низ | | | | | |
|
ADD | Правый | Левый |
Примечание - ADD-аддидация (для бифокальных и прогрессивных очковых линз) |
Центровое расстояние | | Правый | Левый |
Назначение очков (подчеркнуть):
Примечание __________________________________________________________
Специальные покрытия ________________________________________________
Особые отметки ______________________________________________________
Подпись медицинского работника
_________________________________________________________________________
Личная печать медицинского работника М.П.
.............(заполняется специалистом аптечной организации).............
Дата отпуска "__" ____ 20__ г.
Наименование медицинского изделия