УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Медицинская организация Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
      └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           Форма N 148-1/у-06 (л)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код категории граждан ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ └─┴─┴─┘

Код нозологической формы (по МКБ-10) ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘

Источник финансирования:1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации3) муниципальный бюджет(нужное подчеркнуть)

% оплаты из источника финансирования:1) 100%2) 50%(нужное подчеркнуть)

Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев (нужное подчеркнуть)

                                                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ  Серия____________________ N____________от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Ф.И.О.

пациента_________________________________________________________________

 Дата     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N полиса      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
медицинского  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхования   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N полиса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │
                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)

Отпущено по рецепту:

Rp: Дата отпуска____________________________

________________________________ Код лекарственного

________________________________ препарата_______________________________

D.t.d. Торговое наименование___________________

Дозировка_______________________ ________________________________________

Количество единиц_______________ ________________________________________

Signa___________________________ Количество______________________________

Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________

и личная печать лечащего врача__ ________________________________________

М.П.

-----------------------------(линия отрыва)------------------------------

_________________________________________________________________________

Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от

_________________________________________________________________________

Способ применения:

Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного

препарата

Количество приемов в день_____ раз _________________________________

На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________

Порядок
оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, их учета и хранения

I. Оформление рецептурных бланков

1. На рецептурных бланках формы N 107-1/у, не имеющих номер и (или) серию, место для нанесения штрих-кода, N 148-1/у-88, N 148-1/у-04 (л) и N 148-1/у-06(л) в левом верхнем углу проставляется штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса и телефона.

Дополнительно на рецептурных бланках формы N 107-1/у, имеющих номер и (или) серию, место для нанесения штрих-кода, N 148-1/у-04 (л) и N 148-1/у-06(л) проставляется код медицинской организации.

Серия рецептурного бланка формы N 148-1/у-04 (л) и формы N 148-1/у-06 (л) включает код субъекта Российской Федерации, соответствующий двум первым цифрам Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления (ОКАТО).

2. На рецептурных бланках, оформляемых индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, в верхнем левом углу типографским способом или путем проставления штампа должен быть указан адрес врача, номер и дата лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию.