Утративший силу
| Корешок рецептурного бланкаНаименование лекарственного препарата:Дозировка: | Способ применения:Продолжительность_____ днейКоличество приемов в день:_________________ разНа 1 прием:_______________ед. |
Министерство здравоохранения
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
приказом Министерства здравоохранения
Медицинская организация Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Штамп │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Форма N 148-1/у-06 (л)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код категории граждан ┌─┬─┬─┐ │ │ │ │ └─┴─┴─┘ | Код нозологической формы (по МКБ-10) ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ | Источник финансирования:1) федеральный бюджет2) бюджет субъекта Российской Федерации3) муниципальный бюджет(нужное подчеркнуть) | % оплаты из источника финансирования:1) 100%2) 50%(нужное подчеркнуть) | Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев (нужное подчеркнуть) |
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
пациента_________________________________________________________________
Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N полиса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
N полиса ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____
Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код лечащего врача │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации)
Rp: Дата отпуска____________________________
________________________________ Код лекарственного
________________________________ препарата_______________________________
D.t.d. Торговое наименование___________________
Дозировка_______________________ ________________________________________
Количество единиц_______________ ________________________________________
Signa___________________________ Количество______________________________
Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________
и личная печать лечащего врача__ ________________________________________
-----------------------------(линия отрыва)------------------------------
_________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от
_________________________________________________________________________
Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного
Количество приемов в день_____ раз _________________________________
На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
Порядок
оформления рецептурных бланков на лекарственные препараты, их учета и хранения
I. Оформление рецептурных бланков
