- территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Схема информационного взаимодействия при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС представлена на рисунке 1.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единых реестров и справочника, указанных в подпунктах 16-19 Таблицы 4 настоящего документа, на корпоративном сайте Федерального фонда ОМС http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) или выкладывают изменения в виде файла формата XML (кодовая страница Windows-1251).

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования размещают на своем официальном сайте в сети Интернет свои сегменты единого реестра медицинских организаций, страховых медицинских организаций, пунктов выдачи полисов и обеспечивают возможность их выгрузки в форматах XML (кодовая страница Windows-1251).

2219 × 1637 пикс.     Открыть в новом окне

Порядок предоставления файлов справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, описан в подпункте 4.2.1 настоящего документа.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем корпоративном Интернет сайте http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) федеральный пакет НСИ, а также справочник территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестры медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Файлы для формирования и ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи направляются в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet.

Все участники информационного взаимодействия обеспечивают получение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включённой в федеральный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Все участники информационного взаимодействия обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.

4.2.1 Порядок предоставления файлов

Структура и состав показателей справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи и реестра пунктов выдачи полисов описаны в Приложении А (F001 - F004, F013).

При изменении сведений в справочнике территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций ответственный специалист территориального фонда ОМС актуализирует их на корпоративном Интернет сайте Федерального фонда ОМС в разделе "Справочники и реестры" или выкладывает файл с изменениями в течение 2-х рабочих дней с даты внесения данных изменений, в раздел "Информационные ресурсы". Структура файлов с изменениями соответствует структуре файлов при первичной загрузке.

Актуализация справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом ОМС на официальном Интернет портале ФОМС еженедельно со дня представления территориальными фондами ОМС информации об изменениях.

4.2.2 Правила формирования федерального пакета НСИ

При формировании федерального пакета НСИ файлы пакета должны быть упакованы в архив формата ZIP Имя архивного файла должно быть сформировано по следующему правилу:

NXYYMMVVV.ZIP, где:

- N - обязательный буквенный символ латинского алфавита;

- X - символ, определяющий тип файла, который может принимать значения:

o "i" - пакет с изменениями, содержащий только те справочники, по которым произошли изменения;

o "p" - Полный пакет, содержащий всю НСИ, за исключением справочника ТФОМС и Единых реестров (пункты 16-19);

- YY - - две последние цифры года формирования пакета

- MM - номер месяца формирования пакета (01 - январь, 02 - февраль и т.д. до 12 - декабрь)

- VV - номер версии пакета: 01..99.

- ZIP - стандартное расширение имени файла, соответствующего типу архивного файла.

Федеральный пакет НСИ формируется из классификаторов, приведённых в Таблице 4 настоящего документа (за исключением реестра пунктов выдачи полисов и федеральных справочников).

Актуальные классификаторы, приведенные в пунктах 6 - 11, 18 - 25 и 27 Таблицы 4 настоящего документа включаются в федеральный пакет НСИ в формате XML (кодовая страница Windows-1251). Общероссийские классификаторы, приведенные в пунктах 31 - 35 Таблицы 4, включаются в федеральный пакет НСИ в формате DBF.

Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке участника информационного взаимодействия.

4.3 Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования

N	Подсистема	Номер пункта документа
1	Информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования	П. 4.3.1
2	Информационная система страховой медицинской организации	П. 4.3.2
3	Информационная система медицинской организации	П. 4.3.3

N	Функция	ИС ТФОМС	ИС СМО	ИС МО
1	Ведение Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц	+	+
2	Персонифицированный учёт медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования	+	+	+
3	Учет обращений граждан	+	+
4	Информирование граждан	+	+	+
5	Ведение реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи	+
6	Ведение реестра пунктов выдачи полисов		+
7	Учет сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям	+	+	+
8	Учет сведений о работающих застрахованных лицах	+

2125 × 2188 пикс.     Открыть в новом окне

4.3.1 Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования

N	Подсистема	Номер пункта документа
1	Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц	П. 4.3.1.1
2	Подсистема ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования	П. 4.3.1.2
3	Официальный сайт в сети Интернет территориального фонда обязательного медицинского страхования	П. 4.3.1.3
4	Подсистема ведения НСИ	П. 4.2

4.3.1.1 Требования к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

N	Наименование	Обязательность	Пояснения
1	Идентификатор записи ТФОМС	Усл.	Идентификатор формирует ТФОМС для новых записей и возвращает в СМО. С момента формирования и передачи идентификатора в СМО, поле обязательно для заполнения.
2	Территория страхования застрахованного лица	Да	Должна соответствовать территории страхования застрахованного лица. Согласно заявлению застрахованного лица (или списка застрахованных лиц по договору страхования (договоры страхования не предусмотрены с 01.01.2011 г.), не осуществивших выбор СМО после 01.01.2011 г.).
3	Единый номер полиса ОМС*	Да	Единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ. Подлежит изменению в случае изменения пола и/или даты рождения, а также при ответе ЦС ЕРЗ о действительном другом ЕНП.
4	Признак и/или дата регистрации ЕНП в ЦС ЕРЗ	Усл.	Указывается при наличии.
5	Фамилия застрахованного лица	Усл.	Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность.
6	Имя застрахованного лица	Усл.
7	Отчество застрахованного лица	Усл.
8	Пол застрахованного лица	Да
9	Дата рождения застрахованного лица	Да
10	Место рождения застрахованного лица	Усл.	Место рождения указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность.
11	Гражданство застрахованного лица	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКСМ. (Приложение А O001).
12	Тип документа, удостоверяющего личность	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, удостоверяющих личность (Приложение А F011).
13	Номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность	Да
14	Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность	Нет
15	Дата выдачи документа, удостоверяющего личность	Усл.	Указывается в том виде, в котором она записана в предъявленном документе, удостоверяющем личность.
16	Код региона регистрации по месту жительства	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002)
17	Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации	Усл.	Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартира. Не указывается для лиц без определенного места жительства.
18	Дата регистрации по месту жительства	Усл.	Не указывается для лиц без определенного места жительства.
19	Код региона проживания (фактический)	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором ОКАТО (Приложение А O002)
20	Адрес места проживания (фактический)	Усл.	Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартира. Не указывается при совпадении с адресом регистрации по месту жительства в Российской Федерации
21	СНИЛС застрахованного лица	Усл.	Страховой номер индивидуального лицевого счета. Указывается при наличии.
22	Статус застрахованного лица	Да	Указывается на основании данных Пенсионного фонда Российской Федерации. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором кодов занятости застрахованного лица (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.6, таблица 71)
23	Реестровый номер страховой медицинской организации	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F002).
24	Дата регистрации в качестве застрахованного лица	Да
25	Признак "смерть застрахованного лица"	Усл.	Указывается для умерших.Обязательно в случае наличия сведений о факте смерти, если дата смерти неизвестна
26	Дата смерти застрахованного лица	Усл.	Указывается для умерших.Обязательно в случае наличия сведений
27	Способ подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации	Усл.	Указывается при получении сведений. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А R003)
28	Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица	Усл.	Обязательно в случае наличия ходатайства
29	Дата заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации	Усл.	Обязательно в случае наличия заявления
30	Причина подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации	Усл.	Обязательно в случае наличия заявления. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов заявлений на выбор (замену) СМО (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.7, таблица 75)
31	Категория застрахованного лица	Усл.	Обязательно в случае наличия заявления. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором категорий застрахованного лица (Приложение А V013).
32	Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008). (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011)
33	Номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Да	Документами, подтверждающими факт страхования по ОМС, являются полис старого образца, временное свидетельство и полис единого образца.
34	Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Да
35	Срок (дата окончания) действия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	Усл.	Для бессрочных документов, подтверждающих факт страхования, не не указывается
36	Способ подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса	Усл.	Указывается при получении сведений. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А R003)
37	Дата заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса	Усл.
38	Форма полиса ОМС	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором форм изготовления полиса (Приложение А R002)
39	Причина подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса	Усл.	Указывается при наличии заявления. Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором причин выдачи или замены полиса ОМС (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.9, таблица 82)
40	Контактная информация застрахованного лица	Усл.	Контактная информация необходима для обратной связи с застрахованным лицом.
41	ФИО представителя застрахованного лица	Усл	Заполняется при наличии. Указывается для лиц, застрахованных после 1 мая 2011 г
42	Контактная информация представителя застрахованного лица (телефон, адрес электронной почты и пр.)	Усл	Заполняется при наличии
43	Сведения о прикреплении к МО	Да	Указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления
44	Особый случай идентификации	Усл.	Особым случаем идентификации является случай, когда в документе, удостоверяющем личность застрахованного, отсутствует фамилия, имя или отчество, либо дата рождения указана с точностью до месяца или года или не соответствует календарю.Признак особого случая идентификации повторяется столько раз, сколько особых случаев имеет место. Рекомендуется заполнять в соответствии с классификатором кодов надежности идентификации (СК 1.2.643.2.40.5.100.445, таблица 74).

* Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования, вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10).

N	Функция	Требования
1	Обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений	Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения, перечень которых представлен в Таблице 8, от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных. (В соответствии со справочником ошибок форматно-логического контроля Q004)
2	Формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО	Подсистема РС ЕРЗ должна отправлять в СМО в ответ на её сообщения с данными о застрахованных лицах, протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК.
3	Прием сведений о работающих застрахованных лицах от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации
4	Прием сведений о неработающих застрахованных лицах от страхователя для неработающих граждан
5	Прием и обработка данных от территориальных органов ЗАГС
6	Внесение сведений о застрахованных лицах в Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО
7	Передача данных о незастрахованных лицах в СМО
8	Формирование и отправка сообщений в Центральный сегмент Единого регистра застрахованных лиц	П. 5.1
9	Приём сообщений от Центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц	П. 5.1
10	Формирование заявки на изготовление полисов и доведение даты и номера заявки до сведения СМО

4.3.1.2 Требования к подсистеме ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

В подсистеме ведения персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учёта медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рисунке 3.

2144 × 1800 пикс.     Открыть в новом окне

N	Наименование	Обязатель-ность	Пояснения
1	Единый номер полиса ОМС	Усл.	Номер полиса единого образца. Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания.
2	Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А F008).
3	Серия и номер полиса (временного свидетельства)	Усл.	Указывается для полисов старого образца или временного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП.
4	Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО	Да	Реестровый номер МО рекомендуется указывать в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А F003).
5	Вид оказанной медицинской помощи	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором видов медицинской помощи (Приложение А V008)
6	Условия оказанной медицинской помощи	Да	Рекомендуется указывать в соответствии с классификатором условий оказания медицинской помощи (Приложение А V006)
7	Дата начала оказания медицинской помощи	Да
8	Дата окончания оказания медицинской помощи	Да
9	Объём оказанной медицинской помощи	Да
10	Способ оплаты	Да	Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с V010 Приложения А
11	Единицы оплаты	Да
12	Тариф	Да
13	Номер счета	Да
14	Дата счета	Да
15	Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС)	Да	Рекомендуется использовать реестровый номер СМО (F002 Приложения А).
16	Сумма, выставленная к оплате МО	Усл	Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов.
17	Сумма, принятая к оплате	Нет	Определяется СМО/ТФОМС.
18	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Да	Указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией
19	Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу	Да
20	Примененные лекарственные препараты	Да
21	Применённый медико-экономический стандарт	Усл
22	Код профиля оказания медицинской помощи	Усл.	Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах.
23	Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь	Усл.	Является обязательным для поликлинической / стоматологической помощи.
24	Результат обращения за медицинской помощью	Да	Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (Приложение А V009).
25	Исход заболевания	Да	Указывается в соответствии с классификатором исходов заболевания (Приложение А V012)
26	Результаты проведенного медико-экономического контроля	Усл	Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях.
27	Результаты проведенной медико-экономической экспертизы	Усл	Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях.
28	Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи	Усл	Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях.