(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)

подтверждаю соответствие квалификационным требованиям и (или) требованиям

к деловой репутации, установленным федеральными законами, регулирующими

деятельность финансовых организаций, и заверяю, что мои ответы на вопросы

анкеты являются достоверными и полными.

Обязуюсь сообщать в финансовую организацию об изменении

перечисленных выше анкетных данных (строки 2, 4-11, 13-15 и 18 настоящей

анкеты) (7).

Приложение: на _____________листах.

___________________________________ ___________________ _________________

(дата подписания анкеты кандидатом) (подпись кандидата) (инициалы,

фамилия)

___________________________________ ______________ ______________________

(председатель совета директоров (подпись) (инициалы, фамилия)

(наблюдательного совета) финансовой

организации, единоличный

исполнительный орган финансовой

организации (иное уполномоченное

соответствующим органом управления

финансовой организации лицо)

___________________________________

(дата подписания анкеты

уполномоченным лицом)

_______________________________________ ________________ ________________

М. П. (при наличии)

(для создаваемой путем учреждения

финансовой организации - печать

учредителя - юридического лица, от

которого избран председатель совета

директоров (наблюдательного совета)

или иное уполномоченное лицо; для

финансовой организации, - ее печать)

_________________________________________________________________________

(заключение уполномоченного подразделения Банка России о согласовании

кандидата, о соответствии квалификационным требованиям и (или)

требованиям к деловой репутации кандидата на указанную должность)

____________________________________ _____________ ______________________

(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)

уполномоченного руководителя (его

заместителя) подразделения Банка

России, наименование

уполномоченного подразделения

Банка России)

_____________________________________

(дата подписания заключения

уполномоченным подразделением

Банка России)

Примечания:

1. В строке 1 указывается должность, на которую выдвинут кандидат, либо должность, по которой на него возлагается временное исполнение обязанностей или предоставляется право распоряжения денежными средствами.

В случае если кандидатом предполагается одновременное занятие нескольких руководящих должностей в финансовой организации (филиале) (например, должностей заместителя единоличного исполнительного органа и члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, должностей члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации и руководителя ее филиала), указываются все должности, которые будет занимать кандидат.