Действующий
В связи с вступлением в силу приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее именуется - Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология") на территории Челябинской области приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 03.07.2013 г. N 1030 "Об оказании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовый период на территории Челябинской области" утверждена система оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовый период.
Оказание медицинской помощи в акушерских стационарах всех групп проводится в соответствии с методическим письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 июля 2011 г. N 15-4/10/2-6796 "Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий".
I уровень - кабинеты пренатальной диагностики женских консультаций, где проводят внескрининговые исследования плода и третий ультразвуковой скрининг во время беременности;
II уровень - 18 межрайонных отделений пренатальной диагностики, где проводят скрининговые исследования в I и II триместре беременности, в 7 из которых проводят скрининг в I триместре беременности для беременных женщин на всей территории Челябинской области, включающий биохимический скрининг и математическую оценку состояния плода с использованием программного комплекса "Astraia";
III уровень - отделение ультразвуковой диагностики ГБУЗ ОПЦ, проводит экспертное ультразвуковое исследование при подозрении на врожденные пороки развития (далее именуется - ВПР) у плода или подозрении на хромосомную патологию, где осуществляют инвазивную пренатальную диагностику.
Благодаря отработанной трехуровневой системе пренатальной диагностики количество недиагностированных врожденных пороков развития у плода за последние 5 лет снизилось более чем в 2 раза, с 23,8 процента в 2008 году до 11,4 процента в 2012 году. Поздняя диагностика ВПР плода имела место в 18,6 процента случаев. Эффективная диагностика ВПР составила 70 процентов.
С июня 2012 года в структуре ультразвукового отделения ГБУЗ ОПЦ развернуто подразделение "клиника одного дня" - отделение для проведения экспертного ультразвукового обследования для уточнения выявленной патологии плода в I триместре беременности с проведением биохимического скрининга и расчетом генетических рисков по программе "Astraia". После уточнения диагноза проводится консультация генетика и по показаниям - инвазивная пренатальная диагностика.
На базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная клиническая больница" (далее именуется - ГБУЗ ЧОКБ) организовано отделение санитарной авиации (согласно приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13 января 1995 г. N 6 "Об утверждении Положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре". При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы, на любом уровне оказания медицинской помощи специалист, оказывающий первую медицинскую помощь, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза для согласования объема медицинской помощи вызывает ургентного акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога (далее именуется - анестезиолого-реанимационная акушерская бригада) с помощью санитарной авиации ГБУЗ ЧОКБ. Также о ситуации сообщается главному внештатному специалисту акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Челябинской области и/или заместителю управления организации медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области.
Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада ГБУЗ ЧОКБ направляется для оказания специализированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и соматической патологией, находящимся на лечении в учреждениях родовспоможения первой или второй группы, оказывающих специализированную медицинскую помощь, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовый период, в специализированные учреждения здравоохранения или учреждения родовспоможения третьей группы (только в случае отсутствия противопоказаний к транспортировке).
Учитывая, что ГБУЗ ОПЦ - самостоятельная медицинская организация в удалении от многопрофильного стационара, где нет централизации при обследовании и наблюдении беременных с соматической патологией, требуется много времени, чтобы проконсультировать пациентку у смежных специалистов (эндокринолог, кардиолог, невропатолог и другие специалисты).
Всего в Челябинской области в 2011-2012 годах коечный фонд для новорожденных составил 1266 коек (таблица 3).
Таблица 3 | ||||||
Профиль коек | Учреждения родовспоможения | В детских медицинских организациях и детских отделениях | Всего | |||
первой группы | второй группы | третей группы | ||||
| Для новорожденных | для новорожденных,всего | 92 койки | 602 койки | 114 коек | 0 коек | 808 коек |
| из них коек "мать и дитя" | 92 койки | 562 койки | 114 коек | 0 коек | 768 коек | |
| Реанимационные для новорожденных | 0 коек | 80 коек | 15 коек | 42 койки | 137 коек | |
| Патологии новорожденных и недоношенных детей | 0 коек | 108 коек | 10 коек | 203 койки | 321 койка | |
| Всего коек для новорожденных | 92 койки | 790 коек | 139 коек | 245 коек | 1266 коек | |
Оказание реанимационной медицинской помощи новорожденным осуществляется в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии родильных домов, отделениях реанимации детских больниц, а также неонатальными реанимационно-консультативными бригадами:
для новорожденных города Челябинска - муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Детская городская клиническая больница N 8 (далее именуется - МБУЗ ДГКБ N 8);
для новорожденных Челябинской области - государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" (далее именуется - ГБУЗ ЧОДКБ).
Повышению выживаемости новорожденных детей способствует своевременная транспортировка их из первичного звена в специализированные реанимационные отделения благодаря совершенствованию работы выездных неонатальных реанимационно-консультативных бригад ГБУЗ ЧОДКБ и МБУЗ ДГКБ N 8 города Челябинска.
За 9 месяцев 2013 года отмечено 374 выезда неонатальных реанимационно-консультативных бригад, что на 138 выездов больше, чем за аналогичный период 2012 года (236 выездов).
Выхаживание недоношенных детей осуществляется в отделениях патологии новорожденных межрайонных перинатальных центров и в учреждении родовспоможения третьей группы.
Таким образом, обеспеченность койками реанимации и интенсивной терапии новорожденных в 2012 году составила 2,9 койки на 1000 родов при норме 4 койки на 1000 родов; койками патологии новорожденных и недоношенных детей - 6,7 койки на 1000 родов при нормативе 12 коек на 1000 родов.
4. Оказание медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Проблема бесплодного брака остается актуальной на территории Челябинской области, поэтому создание отделения репродуктивных технологий с лабораторией экстракорпорального оплодотворения (далее именуется - ЭКО) на базе нового корпуса перинатального центра позволит повысить доступность и качество медицинской помощи бесплодным парам.
Благодаря проведенным мероприятиям по укреплению мощности учреждений родовспоможения второй группы в рамках Программы модернизации здравоохранения увеличилось количество преждевременных родов на сроках с 22 до 34 недель в учреждениях родовспоможения третьей группы, второй группы и межрайонных перинатальных центрах. В родильных домах созданы условия для внедрения современных перинатальных технологий, организованы койки патологии новорожденных и недоношенных детей.
Таблица 4 | |||
Показатели службы родовспоможения | 2011 год | 2012 год | 9 месяцев 2013 года |
| Число родов, всего | 45531 | 47966 | 34980 |
| Число преждевременных родов | 2245 | 2705 | 1913 |
| Процент преждевременных родов | 4,9 процента | 5,6 процента | 5,5 процента |
| из них процент родов на сроках 22-27 недель | 1,3 процента | 0,6 процента | 0,5 процента |
| Родилось живых детей | 45784 | 48154 | 35105 |
| Перинатальная смертность, число случаев на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми | 5,7 случая | 10,8 случая | 10,4 случая |
| Интранатальная смертность, число случаев на 1000 детей, родившихся живыми | 0,5 случая | 0,9 случая | 0,87 случая |
| Мертворождаемость, число случаев на 1000 детей, родившихся живыми | 3,5 случая | 7,3 случая | 6,8 случая |
| Ранняя неонатальная смертность, число случаев на 1000 детей, родившихся живыми | 2,1 случая | 3,6 случая | 3,5 случая |
| Процент кесарева сечения | 28 процентов | 27,5 процента | 27,5 процента |
| Материнская смертность, число случаев на 100 000 детей, родившихся живыми | 15,3 случая | 22,9 случая | 11,4 случая |
| Младенческая смертность, число случаев на 1000 детей, родившихся живыми | 7,5 случая | 8,7 случая | 9,2 случая |
| в том числе младенческая смертность от причин XVI класса, число случаев на 1000 детей, родившихся живыми | 3,78 случая | 4,71 случая | 5,18 случая |
| из них процент детей, родившихся с экстремально низкой массой тела в структуре младенческой смертности | нет учета | 25 процентов | 26 процентов |
| Количество медицинских абортов легальных до 12 недель, всего | 22832 аборта | 19656 абортов | |
| Количество прерываний беременности на поздних сроках 13-21 неделя, | 1044 аборта | 1338 абортов | 268 абортов |
| в том числе по поводу ВПР | 86 абортов | 246 абортов |
Отработка правильной маршрутизации женщин группы высокого перинатального риска привела к увеличению доли родов в учреждениях родовспоможения третьей группы с 11,6 процента в 2011 году до 14,9 процента в 2013 году (15,8 процента - 9 месяцев 2013 года). Несмотря на увеличение процента преждевременных родов в учреждениях родовспоможения третьей группы, за 9 месяцев 2013 года 31,4 процента детей (157 новорожденных) с экстремальной и очень низкой массой тела родилось в учреждениях родовспоможения второй группы, что связано с недостаточной коечной мощностью отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных в учреждениях родовспоможения третьей группы.
В 2012 году произошло выравнивание показателей перинатальной смертности в зависимости от уровня учреждений родовспоможения. Если в 2010 году наибольший показатель перинатальной смертности был отмечен в учреждениях родовспоможения первой группы (9,9 случая на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми), то в 2012 году показатели перинатальной смертности практически сравнялись, в учреждениях родовспоможения первой группы показатель перинатальной смертности составил 10,4 случая на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми, а в учреждениях родовспоможения третьей группы - 11,3 случая на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми. При этом только 11,2 процента от общего количества родов приходилось на учреждения родовспоможения первой группы, что говорит о правильной маршрутизации женщин группы высокого риска по перинатальной патологии.
В 2012 году зарегистрировано увеличение показателя материнской смертности в Челябинской области, который составил 22,9 случая на 100 000 детей, родившихся живыми (11 случаев), в 2011 году - 15,3 случая на 100 000 детей, родившихся живыми (7 случаев). Доля умерших матерей в учреждениях родовспоможения второй группы составила 91 процент, в учреждениях родовспоможения первой группы - 9 процентов, в учреждениях родовспоможения третьей группы - 0 процентов.
1) смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, то есть смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин;
2) смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, то есть смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.
В структуре причин материнской смертности увеличились причины первой группы - непосредственно связанные с акушерскими причинами. Основными факторами, сыгравшими роль в увеличении указанного показателя, явились малая коечная мощность учреждений родовспоможения третьей группы, длительный ремонт основных межрайонных родильных домов второй группы, недостаточная работа по оперативному мониторингу состояния беременных, рожениц, родильниц и неправильная их маршрутизация, а также дефекты при оказании экстренной и неотложной помощи беременным женщинам (недооценка тяжести состояния, несвоевременное проведение консилиума, отсроченное оказание медицинской помощи, организационные дефекты). За 9 месяцев 2013 года показатель материнской смертности составил 11,4 случая на 100 000, детей родившихся живыми, в равных долях в учреждениях родовспоможения второй и третьей группы.
Благодаря маршрутизации пациенток группы риска по материнской смертности отмечено уменьшение показателя материнской смертности в учреждениях родовспоможения первой группы. В 2010 году показатель материнской смертности в учреждениях родовспоможения первой группы составлял 54 случая на 100 000 детей, родившихся живыми, в 2011 году - 35,8 случая на 100 000 детей, родившихся живыми, а в 2012 году - 18,6 случая на 100 000 детей, родившихся живыми.
На фоне возрастающих требований к качеству оказания медицинской помощи детям и матерям отмечается снижение обеспеченности населения Челябинской области как врачами-акушерами-гинекологами, так и врачами-педиатрами. Численность врачей акушеров-гинекологов представлена в таблице 5.
Таблица 5 | ||
Врачи-акушеры-гинекологи | Штатная численность врачебного персонала (на 01.01.2013 года) | Количество врачей (на 01.01.2013 года) |
| Амбулаторно-поликлиническое звено | 619,25 | 393 |
| Акушерско-гинекологический стационар | 619,75 | 318 |
| Итого | 1239 | 711 |
Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами в Челябинской области в 2012 году составила 4,29 врача на 10 000 женского населения, что ниже показателей Российской Федерации - 5,01 врача на 10 000 женского населения и Уральского федерального округа - 4,65 врача на 10 000 женского населения.
Средний возраст врача акушера-гинеколога в Челябинской области составляет 53,4 года. Квалификационная характеристика врачей акушеров-гинекологов и акушерок представлена в таблице 6.
Таблица 6 | ||
Показатели | Врачи акушеры-гинекологи | Акушерки |
| Удельный вес аттестованных специалистов | 61,7 процента | 60,2 процента |
| Высшая категория | 32 процента | 40,4 процента |
| Первая категория | 25,4 процента | 16,7 процента |
| Вторая категория | 4,3 процента | 3,1 процента |
| Удельный вес сертифицированных специалистов | 99,5 процента | 97,7 процента |
Врачей анестезиологов-реаниматологов акушерских стационаров в Челябинской области - 23 врача (52 процента от утвержденного штатного норматива), врачей-неонатологов - 106 врачей (71 процент от утвержденного штатного норматива).
Обеспеченность врачами-неонатологами в Челябинской области - 23,8 врача на 10 000 детского населения до 1 года (в Российской Федерации - 32,6 врача на 10 000 детского населения до 1 года).
Таблица 7 | ||
Состав среднего медицинского персонала акушерских стационаров | Количество среднего медицинского персонала на 01.01.2012 года | Обеспеченность средним медицинским персоналом в соответствии с утвержденным штатом |
| Среднего медицинского персонала, всего | 1490 | 77,5 процента |
| Акушерок | 1129 | 78,2 процента |
| Медицинских сестер неонатологических отделений | 361 | 75,4 процента |
Таким образом, кадровый потенциал службы родовспоможения в целом характеризуется дефицитом врачей и среднего медицинского персонала.
В 2012 году в Челябинской области зарегистрировано 47 966 родов, из них преждевременных родов - 2 705, в том числе родов на сроке 22-27 недель - 270. Родилось всего 48 154 живых детей, из них недоношенных детей - 2 785, из них детей с экстремальной массой тела - 157 и детей с очень низкой массой тела - 345. Следует отметить низкую коечную мощность учреждений родовспоможения третьей группы, только 15 процентов родов приходится на данную группу.
Показатель материнской смертности по Челябинской области в 2012 году - 22,9 случая на 100 000 детей, родившихся живыми, средний показатель за последние 3 года - 18 случаев на 100 000 детей, родившихся живыми, что выше показателя по Российской Федерации - 11,5 случая на 100 000 детей, родившихся живыми.
Показатель перинатальной смертности по Челябинской области в 2012 году - 10,9 случая на 1000 родившихся детей, что тоже выше показателя по Российской Федерации - 9,75 случая на 1000 родившихся детей. Самые высокие показатели отмечены в учреждениях родовспоможения первой группы, что также связано с недостаточной коечной мощностью учреждений родовспоможения третьей группы. Распределение родов по межрайонным перинатальным центрам и учреждениям родовспоможения третьей группы приведено в таблице 8.