Действующий
в лице _________________________________________________________________,
(наименование должности, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(положение, устав, доверенность - указать нужное)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий
акт о том, что:
границей балансовой принадлежности объектов централизованных систем
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)
являются ________________________________________________________________
(указать объекты, сооружения, устройства, являющиеся границей)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
границей эксплуатационной ответственности объектов централизованных
систем __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)
являются ________________________________________________________________
(указать объекты, сооружения, устройства, являющиеся границей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Подписи сторон

"__" _____________ 20__ г."__" ______________ 20__ г.
";
дополнить приложениями N 1 1 и 1 2 следующего содержания:
"Приложение N 1 1
к Правилам холодного водоснабжения
и водоотведения
ФОРМА
декларации о составе и свойствах сточных вод
Декларация принята для контроля
день
месяц
год
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
Зарегистрирована за N ___________________________________________________
(ф.и.о., должность работника организации, осуществляющей
водоотведение, подпись)
Вид документа (нужное отметить):
ПЕРВИЧНЫЙ
КОРРЕКТИРУЮЩИЙ
ДЕКЛАРАЦИЯ
о составе и свойствах сточных вод на 20__ год
(с приложениями на ____ листах)
1. Полное и сокращенное наименование абонента ___________________________
2. Фактический адрес объекта ____________________________________________
3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется
водоотведение: договор N _________ от _____________________________
4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента _________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица,