Действующий
Заявление принято "__"_______ 20_ г. наличии) отца)
_______________________________,
регистрационный N _________________ ________________________________
___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при
(фамилия, инициалы и подпись наличии) матери)
должностного лица) ________________________________
Запись акта о рождении ________________________________
N_________________________________ (контактный номер телефона)
от "___"_________ 20___ г.
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке
на момент рождения ребенка)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
┌─┐
пол (отметить знаком V): │ │ мужской
└─┘
дата рождения "___"_______________20___г.;
фамилию__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество (при наличии)__________________________________________________;
указать место рождения ребенка
1__________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Фамилия │ Мать │ Отец │
│ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Имя │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Отчество (при │ │ │
│наличии) │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Дата рождения │ "___"_______ __ г. │ "___"___________ ___ г. │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Место рождения │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│СНИЛС 2 │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Гражданство │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Национальность │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Внесение сведений│┌─┐ │┌─┐ │
│о национальности ││ │ внести в свидетельство ││ │ внести в │
│родителей в │└─┘ │└─┘ свидетельство │
┌─────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┐
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
│рождении ребенка ││ │ не вносить в ││ │ не вносить в │
│(отметить знаком │└─┘ свидетельство │└─┘ свидетельство │
│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
├─────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Документ, │__________________________ │_________________________│
│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │
│личность │серия_______N_____________ │серия_______N___________ │
│ │___________________________│_________________________│
│ │ (наименование органа, │ (наименование органа, │
│ │ выдавшего документ) │ выдавшего документ) │
│ │_________________________ │_________________________│
│ │_________________________, │________________________,│
│ │_________________________ │________________________ │
│ │(дата выдачи) │(дата выдачи) │
└─────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┘
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака_________________________________________
(наименование органа, которым была
произведена государственная регистрация)
_________________________________________________________________________
