фамилию___________________________________________________________________________________________

имя ______________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка(1) ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│                      │                   Мать                   │                  Отец                    │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия               │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │   "___"___________________ ______ г.     │   "___"___________________ ______ г.     │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
│                      │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                          │                                          │
├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений     │                                          │                                          │
│о национальности      │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│родителей в           │└─┘ внести в свидетельство                │└─┘ внести в свидетельство                │

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│свидетельство о       │┌─┐                                       │┌─┐                                       │
│рождении ребенка      │└─┘ не вносить                            │└─┘ не вносить                            │

│свидетельство о │┌─┐ │┌─┐ │

│(отметить знаком V) │ в свидетельство │ в свидетельство │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Документ, │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │ (наименование) │

│личность │серия _________ N _____________________, │серия _________ N _____________________, │

│ │________________________________________ │________________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │

│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│ │ _______________________________________, │ _______________________________________, │

│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│ │ ________________________________________ │ ________________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

└──────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):

┌─┐
└─┘ свидетельство о заключении брака ________________________________________________________________________

┌─┐

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

____________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________________________________ от "____"__________________________ ______ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

┌─┐
└─┘ медицинское свидетельство о рождении ____________________________________________________________________

┌─┐

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________________________________________________

серия _____________ N ___________________________________________ от "_____"__________________ ______ г.

┌─┐
└─┘ решение суда об установлении факта рождения от "_____"  _______________________________  ________ г.,

┌─┐

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

_____________________________________________________________________________________________________________

______________________________________ _________________________________________

(подпись отца) (подпись матери)

________________________________________________