Действующий
| Лист N _________ | Всего листов ________ | |||||
| Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | ||||||
| Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||
| Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||
| Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||
| Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||
| Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется *(2) | Адрес земельного участка, который перераспределяется *(2) | |||||
| Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | ||||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||
| Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||
| Тип здания (строения), сооружения | ||||||
| Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||
| Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||
| Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||
| Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||
| Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | |||||||||||||
| Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||
| Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | ||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | |||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) *(3) | Вид помещения *(3) | Количество помещений *(3) | |||||||||||
| Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | |||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||
| Количество объединяемых помещений | |||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого помещения *(4) | Адрес объединяемого помещения *(4) | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||
| Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | ||||||||||||
| Количество образуемых помещений | |||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | |||||||||||||
| Количество образуемых машино-мест | |||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | |||||||||||||
| Количество машино-мест | |||||||||||||
| Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | |||||||||||||
| Количество объединяемых помещений, машино-мест | |||||||||||||
| Кадастровый номер объединяемого помещения 4 | Адрес объединяемого помещения 4 | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | |||||||||||||
| Количество образуемых машино-мест | |||||||||||||
| Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | |||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
| Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | |||||||||||||
| Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | |||||||||||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||
| Наименование страны | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | |||
| Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральной территории | |||
| Наименование поселения | |||
| Наименование внутригородского района городского округа | |||
| Наименование населенного пункта | |||
| Наименование элемента планировочной структуры | |||
| Наименование элемента улично-дорожной сети | |||
| Номер земельного участка | |||
| Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||
| Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||
| Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||
| Дополнительная информация: | |||
| В связи с: | |||
| Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | |||
| Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||
| Присвоением объекту адресации нового адреса | |||
| Дополнительная информация: | |||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||||||||
| физическое лицо: | ||||||||||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||||||||||
"___"________ ____ г. | ||||||||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления, орган публичной власти федеральной территории: | ||||||||||||||||||||||
| полное наименование: | ||||||||||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||||||||||
"___"_________ _____ г. | ||||||||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||||||||
| Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||||||||||
| право собственности | ||||||||||||||||||||||
| право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||||||||||
| право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||||||||||
| право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||||||||||
| право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||||||||||
| Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||||||||||
| Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||||||||||
| В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||||||||||
| В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||||||||||
| На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||||||||||||
| Выдать лично | Расписка получена: | |||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||||
| Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||||||||||
| Не направлять | ||||||||||||||||||||||
7 | Заявитель: | |||||||||||||||
| Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||||
| Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||||
| физическое лицо: | ||||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||||
"____"_________ ____ г. | ||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||||
| юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления, орган публичной власти федеральной территории: | ||||||||||||||||
| полное наименование: | ||||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | |||||||||||||||
| страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||||
"____" _________ ______ г. | ||||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||||
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||||||
| Оригинал в количестве _____ экз., на _____л. | Копия в количестве _____ экз., на _____ л. | |||||||||||||||
| Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. | Копия в количестве _____ экз., на _____ л. | |||||||||||||||
| Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. | Копия в количестве _____ экз., на _____ л. | |||||||||||||||
9 | Примечание: | |||||||||||||||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги | ||||
11 | Настоящим также подтверждаю, что:сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. | ||||
12 | Подпись | Дата | |||
"_____"__________ ____ г. | |||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||||
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, органа публичной власти федеральной территории, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.