Постановление администрации города Магнитогорска Челябинской...

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________