Постановление администрации города Магнитогорска Челябинской...

_________________________________________________________________________

провела _____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________