"___" ___________ 20__ г. N _____
	Руководителю
		(наименование предприятия (организации), юридический или фактический адрес)

В соответствии с пунктом 3 статьи 64 Федерального закона от 10 января 2003 года от 10 января 2003 года N 19-ФЗ "О выборах Президента Российской Федерации" прошу Вас освободить от основной работы

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена избирательной комиссии)

с "___" ____________ 20___ г. по "___" ___________ 20__ г. для выполнения

обязанностей члена ______________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса в период подготовки и проведения выборов Президента Российской Федерации и выдать ему (ей) для представления в избирательную комиссию заверенную копию приказа об освобождении от основной работы (форма прилагается) и справку о размере средней заработной платы, исчисленной за фактически отработанное время за 12 календарных месяцев, предшествующих освобождению от основной работы (форма прилагается).

Председатель
__________________________________	________________	___________________
(наименование избирательной комиссии)	(подпись)	(расшифровка подписи)
МП "___" ________________ 20__ г.

Примечание.

Представление на освобождение от основной работы председателя территориальной, участковой избирательной комиссии подписывает заместитель председателя соответствующей комиссии.

ПРИКАЗ

"___" ___________________ 20__ г.

N ____________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должность члена избирательной комиссии,

_________________________________________________________________________

подразделение по месту основной работы)

освободить с "___" _____________ 20__ года по "___" ___________ 20__ года

от основной работы для выполнения обязанностей члена ____________________

(наименование

избирательной

комиссии)

с правом решающего голоса в период подготовки и проведения выборов

Президента Российской Федерации.

Основания:

1. Представление __________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

от "____" _____________ 20__ г. N _______.

2. Заявление _____________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество освобождаемого работника)

Руководитель предприятия (организации)	_________________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
МП		"___" ___________ 20__ г.
Копия верна:	_________________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи лица, уполномоченного заверять копии)
"___" ___________ 20__ г.

СПРАВКА

Дана ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество освобожденного работника)

в том, что размер его (ее) средней заработной платы, исчисленной за

фактически отработанное время за 12 календарных месяцев, предшествующих

освобождению от основной работы для выполнения обязанностей члена

избирательной комиссии с правом решающего голоса в период подготовки и

проведения выборов Президента Российской Федерации (приказ об

освобождении от "___" ________________ 20__ г. N _____________), составил

_____________________________ рублей _____ коп. в месяц.

(сумма прописью)

Справка дана для представления в __________________________________

________________________________________________________________________.