┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

Номер контактного телефона │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐          │
Подпись_____ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
                  └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘          │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │_______________________ ________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │   Фамилия, И.О.(3)               Подпись
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │        │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Фамилия, И.О.(3) Подпись

│

(1) 0 - первичный документ; 1, 2, 3 и так далее - уточненный документ; 999 - отмена

сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1 больше ранее принятого

налоговым органом документа.

(2) Фамилия, имя, отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим

личность гражданина.

 ┌─┐  (3) Отчество указывается при наличии,                                                       ┌─┐
 │ │  (4) Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира       │ │
└─┘   OK (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001                                                         └─┘

┌─┐ (3) Отчество указывается при наличии, ┌─┐

┌─┐             ┌─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘  Штрих-код  └─┘    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

5540 3023 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐
                        КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  Стр │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Лист 2

Раздел 1. Сведения о движении денежных средств и иных финансовых активов по счету (вкладу)

в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской

Федерации

Подраздел 1.1. Сведения о счете (вкладе) в банке или иной организации финансового

рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации

                                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Квартальная отчетность за период с  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┐                                 └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ 1 - банк

└─┘ 2 - иная организация финансового рынка

Вид иной организации финансового рынка(1)

┌─┐                                             ┌─┐
│ │    небанковская кредитная организация       │ │  акционерный инвестиционный фонд
└─┘                                             └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐    страховщик, осуществляющий               ┌─┐  управляющая компания инвестиционного фонда,
│ │    деятельность по добровольному            │ │  паевого инвестиционного фонда или
└─┘    страхованию жизни                        └─┘  негосударственного пенсионного фонда

┌─┐ страховщик, осуществляющий ┌─┐ управляющая компания инвестиционного фонда,

┌─┐                                             ┌─┐
│ │    профессиональный участник рынка ценных   │ │  центральный контрагент
└─┘    бумаг, осуществляющий брокерскую         └─┘

┌─┐ ┌─┐

       деятельность, и (или) деятельность по    ┌─┐  управляющий товарищ инвестиционного
       управлению ценными бумагами, и (или)     │ │  товарищества
       депозитарную деятельность                └─┘

деятельность, и (или) деятельность по ┌─┐ управляющий товарищ инвестиционного

┌─┐                                             ┌─┐
│ │    управляющий по договору доверительного   │ │  иная организация или структура без
└─┘    управления имуществом                    └─┘  образования юридического лица, которая в

┌─┐ ┌─┐

┌─┐                                                  рамках своей деятельности принимает от
│ │    негосударственный пенсионный фонд             клиентов денежные средства или иные
└─┘                                                  финансовые активы для хранения, управления,

┌─┐ рамках своей деятельности принимает от

инвестирования и (или) осуществления иных